Autorizzazione igienico-sanitaria 

Al Sindaco del Comune
di ..….............................
All’A.S.L. 
di …………….………….

Oggetto: Richiesta di autorizzazione igienico-sanitaria

Il circolo UNPLI - Pro Loco ................................. codice fiscale ...........................
avente sede in ................................…………….. Via ...........................................
in persona del suo Presidente e legale rappresentante ( cognome ) .............................………….. (nome ) ......................................... residente in .............................………………………………. Via ............................................ chiede il rilascio dell’autorizzazione igienico-sanitaria relativa ai locali siti in ................................................. Via ....................................... da utilizzarsi per la somministrazione di alimenti e bevande ai soci.

Con osservanza.

Data  ..............................					

Firma …….....................................

•	Domanda da presentare in bollo