Autorizzazione per biliardo e giochi di carte

							Al Sindaco del Comune
							di ...................…...........

Oggetto: Richiesta di autorizzazione per il biliardo e i giochi leciti di carte

Il circolo UNPLI - Pro Loco ..................................………………………….     codice fiscale ........……………………………...................………… avente sede in .................................…………………. Via ..............................................………
in persona del suo Presidente e legale rappresentante ( cognome ) .............................………….. ( nome ) ......................................... residente in .............................………………………………… Via ............................................ chiede che venga concessa al Circolo predetto l’autorizzazione all’effettuazione - anche nei locali in cui si somministrano alimenti e bevande - dei giuochi consentiti dalle disposizioni vigenti.

Con osservanza.

Data    ...........................					

Firma   ....................................

•	Domanda da presentare in bollo
•	Si allega una marca da bollo per la risposta